Sujuvampi kotiutuminen psykiatrisesta sairaalasta kotiin/asumisyksikköön

Mielenterveyskuntoutujien määrän kasvaminen kuntien kustantamissa palvelu- ja tukiasunnoissa, sairaalahoitojaksojen lyheneminen sekä tarve asumisen tuen tarpeiden arvioinnin yhtenäistämiselle loivat tarpeen mielenterveyskuntoutujien asumisen tuen ja kotiutumisen kehittämiselle.

Kotiutuksen ohjauksen mallin taustalla oli työn arjessa esiin tulleet haasteet, kuten tiedonkulun haasteet, sekä samojen potilaiden toistuva palaaminen hoidon piiriin asumisen tuen ollessa puutteellisesti suunniteltua. Kehittämistyön haluttiin myös tukevan alueella tehtävää sote-uudistustyötä.

Kehittämistyön tuloksena syntyi kotiutuksen ohjauksen malli. Malli on kuvaus siitä, millä keinoilla ja millaisella yhteistyöllä päästään onnistuneeseen kotiutukseen. Malli sisältää muun muassa seuraavia ajatuksia:

- Huolellinen esitietojen kartoittaminen
- Organisaatiorajat ylittävä yhteistyö jo sairaalahoidon alkuvaiheessa
- Toimintakyvyn ja tuen tarpeiden monipuolinen arviointi
- Yhteisesti sovitut hoitokokouskäytännöt
- Organisaatioiden välisen tiedonkulun kehittäminen, yhteiset pelisäännöt
- Kolmannen sektorin aktiivinen mukaan ottaminen potilaan ehdoilla, tiedon tarjoaminen ja potilaan niin halutessa hänen tukeminen osallistumaan
- Omaisten ja läheisten huomioiminen ja mukaan ottaminen potilaan luvalla
- Erityishuomion kiinnittäminen asiakaslähtöisyyden toteutumiseen eri vaiheissa
- Sairaalan ja kunnan edustajien yhteiset kotikäynnit potilaan luokse
- Kotiutumisen onnistumisen takaaminen eri keinoin: Tutustumisjakso tulevassa asuinyksikössä, kotilomat ja kotiin annettaviin palveluihin tutustuminen loman aikana, omahoitajan kanssa tehtävät tutustumiskäynnit eri palvelupaikkoihin ja kolmannen sektorin toimintoihin, organisaatiorajat ylittävät verkostoneuvottelut tarvittaessa ennen kotiutuspäätöstä, ym.
- Asiakkaan tulee saada tarvittavat palvelut heti kotiuduttuaan, ei turhaa palveluiden käynnistymisen odottelua
- Jatkuvan tuen tarpeiden arvioinnin merkityksen ymmärtäminen myös asiakkaan kotiuduttua, organisaatiorajat ylittävien neuvottelujen järjestäminen säännöllisin väliajoin tuen tarpeiden ja tarvittavien palveluiden yhteensovittamiseksi

Vuonna 2016 päätavoitteena oli kotiutuksen ohjauksen mallin juurruttaminen käyttöön Satakunnassa. Kehittämistyötä tehtiin Kaste-rahoitteisessa Palvelumuotoilulla parempia palveluita riskiryhmille 1 & 2 -hankkeissa Satakunnan sairaanhoitopiirin kehittämisosiossa. Hanketta hallinnoi Turun kaupunki.

Kehittämistyön pohjaksi pidettiin asiakasraateja, joissa mielenterveyskuntoutujat ja potilaat saivat kertoa näkemyksiään palveluista ja kotiuttamisprosessista. Jäsenkunnille ja sairaalan henkilökunnalle lähetettiin kyselyt nykytilasta ja kehittämistarpeista.

Valikoidun jäsenkunnan sekä valitun sairaalaosaston henkilökunnan kesken kehittämistarpeita pohdittiin myös työpajoissa. Näin saatiin tietoa niistä kotiutumisprosessin nivelkohdista, joissa olisi kehitettävää sekä eri organisaatioiden että potilaan näkökulmasta.

Työntekijöiden avuksi luotiin opas mielenterveyskuntoutujan asumisen tuen tarpeen arviointiin. Se sisältää muun muassa Tarkistuslistan kotikäynneille. Tavoitteena oli parantaa asiakkaiden / potilaiden tuen tarpeiden tunnistamista arviointikäytäntöjä yhtenäistämällä.

Oppaassa on esitelty hyvät käytännöt asiakkaan toimintakyvyn ja asumisen tuen tarpeiden arviointiin. Lisäksi luotiin potilaan kanssa yhdessä täytettäväksi, potilaan käyttöön tarkoitettu Minun Hoitoni –tarkistuslista. Kuntoutujien ja heidän läheistensä käyttöön koottiin ”Mistä tukea asumiseeni ? Opas kuntoutujalle ja läheiselle” –opas.

Kun malli oli luotu eri tahojen välisenä yhteistyönä, sitä pilotoitiin eri organisaatioiden kesken. Pilottijakson aikana kerättiin tietoa mallin mukaisen toiminnan toimivuudesta sairaalan ja kunnan arjessa sekä aktiivisesti pyrittiin saamaan tietoa potilaiden / asiakkaiden kokemuksista mallin mukaisesta toiminnasta.

Juurruttamista tehtiin jalkautumalla kuntiin, tiedottamalla laajasti tehdystä kehittämistyöstä sekä pyrkimällä saattamaan mallia sote-uudistustyötä tekevien tahojen tietoon. Kunnille tehdyssä kyselyssä yhteistyön sairaalan kanssa raportointiin parantuneen ja hoitopalaverien koettiin muuttuneen asiakaslähtöisemmiksi. Yhdestä kunnasta raportoitiin psykiatrisen kotiutushoitajan tehtävän perustamisesta. Kuitenkin perusterveydenhuollon, sosiaalipalvelujen ja erikoissairaanhoidon välisessä yhteistyössä nähtiin edelleen olevan kehitettävää. Mallin ei koettu merkittävästi hyödyttäneen pieniä kuntia tai kuntia, joissa oli olemassa toimiva malli jo ennen hanketta.

Sairaalan kuntoutusosastojen henkilökunnalle tehdyssä kyselyssä tuli ilmi, ettei suuria muutoksia ollut tapahtunut henkilökunnan näkemyksissä koskien esimerkiksi tiedonkulkua sairaalan ja kunnan välillä, potilaalle sopivan asumismuodon löytymistä tai tarjolla olevan asumisen tuen riittävyyttä.

Kuitenkin malli on osoittautunut siltä osin hyväksi, että siitä voi organisaatio tai yksikkö poimia omaan toimintaan tarpeellisia ja sopivia osia käyttöön. Mallin mukaisia osia onkin otettu käyttöön alueella. Vaikka mallia kokonaisuudessaan ei ole otettu organisaatioissa hankkeen aikana käyttöön, sitä mahdollisuutta ei ole hankkeen loputtua poissuljettu. Jokainen on voinut ja voi jatkossakin ottaa käyttöönsä mallin osia tai mallin kokonaisuudessaan myös vaiheittain, organisaation tilanteeseen ja tarpeisiin sopivalla tavalla.

Jotta mallia kehitettäessä ja mielenterveyskuntoutujien kotiutumista tarkasteltaessa saavutettu tieto tulisi hankkeen loputtua maksimaalisesti hyödynnettyä eri tavoin, sairaanhoitopiirin henkilökunnalle on hankeaikana luotu sairaanhoitopiirin intraan, Henkkaan, kotiutusta käsittelevä sivusto. Se on tehty yhteistyössä Yhteisvoimin Kotona –hankkeen kanssa. Lisäksi psykiatrian henkilökunnalle järjestettiin keväällä 2016 ”Kato sieltä koneelta!” - Aluetietokannan hyödyntäminen psykiatrialla -koulutus, jossa käytiin läpi aluetietokannan hyödyntämistä potilastyössä. Aluetietokantaan liittyvä osaamattomuus ja tietämättömyys osoittautuivat pilottijakson aikana merkittäväksi tiedonkulun esteiksi.

Hankkeen aikana mielenterveyskuntoutujien palveluiden ja kotiutumisprosessin tilannetta on kartoitettu monipuolisesti. Kotiutumistilanteiden ”kompastuskiviä” on nostettu keskusteluun. Lisäksi laajassa monialaisessa yhteistyössä on luotu malli, jonka avulla haastavissa nivelkohdissa tapahtuvia asiakkaiden väliinputoamisia tai epätarkoituksenmukaisia toimia ja palveluja on mahdollista ehkäistä ja välttää asiakaslähtöisyyden sekä organisaatiorajat ylittävän yhteistyön keinoin.

Malli ei sisällä maailmaa mullistavia tekoja tai uudenlaisia teorioita kuntoutumisesta. Malli koostuu lopulta arkisista, kaikkien ulottuvilla olevista osasista. Malli on juuri tämän vuoksi mahdollista ottaa käyttöön laajasti eri toimipisteissä ja organisaatioissa, sekä sovellettuna se sopii myös muiden asiakas- ja potilas-ryhmien kotiutumisprosessien tueksi.

Mallissa on eniten kyse asiakkaan kunnioittamisesta ja tämän roolista oman elämänsä aktiivisena toimijana, halusta tehdä yhteistyötä sektori-, organisaatio- ja ammatillisia rajoja ylittävällä otteella sekä sitoutumisesta mielenterveyskuntoutujien kotiutumisen onnistumista edistävään toimintaan.

Tehty työ on tuottanut uutta, arvokasta tietoa mielenterveyskuntoutujien kotiutumisesta ja heidän palveluistaan. Hankkeessa tapahtuvan kehittämistyön loppuessa palveluiden parantaminen ja yhteistyön edistäminen eivät suinkaan pääty, vaan jatkuvat hankkeessa saavutetun tiedon, laaditun mallin ja mielenterveyskuntoutujien kotiutumisprosessista tehtyjen tärkeiden havaintojen avulla kohti yhteistä tavoitetta, parhaan mahdollisen hoidon ja palvelun tarjoamista mielenterveyskuntoutujille.

Toimialat

Toiminnot

Teemat