Yhtä matkaa muistipolulla - Palvelupolun kehittäminen ja kehittämisen käsikirja

Muistipolkukehittämisen tavoitteena oli kansallisen muistiohjelman toimeenpano kuntatasolla, hyvien hoitokäytänteiden kehittäminen sekä muistisairautta sairastavien ihmisten ja heidän läheistensä terveyden ja hyvinvoinnin tukeminen.

Espooseen perustettiin vuonna 2016 seniorineuvonta ja palveluohjausyksikkö, johon aikaisemmin sairaalassa työskennelleet muistineuvojat siirtyivät. Oli tarve kehittää muistitiimin toimintaa ja kirkastaa työn sisältöä. Havaitsimme, että Espoossa oli paljon hyviä muistisairaan ja hänen läheisensä elämää tukevia käytänteitä, jotka eivät kuitenkaan muodostaneet eheää, muistisairaan kotona asumista tukevaa polkua. Havaitsimme myös, että muistineuvojien toiminta ulottuu laajasti sosiaali- ja terveystoimen, erikoissairaanhoidon ja järjestökentän yhteistyöpinnoille. Yksikön sisäisen toiminnan kehittäminen ei täten riittänyt havaittujen haasteiden ratkaisemiseen.

Käynnistimme vuoden 2018 alussa Espoon kaupungin sosiaali- ja terveystoimen muistipolkuhankkeen.

Palvelupolun kehittämiselle asetettiin seuraavat hyötytavoitteet:
1. Muistisairas saa tarvitsemansa palvelun oikea-aikaisesti oikeassa paikassa.
2. Muistisairas asuu turvallisesti ja toimintakykyisenä kotona.
3. Muistisairas ja läheiset saavat tarvitsemansa tuen ja apua sujuvasti.
4. Organisaatioiden ja palvelualueiden välinen yhteistyö paranee ja työnjako selkiytyy.

Espoossa oli vuonna 2018 noin 4000 muistisairautta sairastavaa ihmistä. Jos ajattelemme, että heistä jokaisella on kahdesta kolmeen läheistä, niin muistisairaan palvelupolun kehittäminen koskettaa henkilökohtaisesti ainakin 12 000–16 000 espoolaista. Muistisairaiden määrä ja palvelujen tarve tulee kasvamaan voimakkaasti lähivuosina. Muistisairaiden hoitoon liittyvien kustannusten hillitsemiseksi kiinnitimme muistipolkukehittämisessä huomiota erityisesti ennaltaehkäisevien toimien vahvistamiseen sekä palvelupolulla käytettävien resurssien tarkoituksenmukaiseen käyttöön.

Syksyllä 2021 oli aika kirjoittaa muistipolkuhankkeen loppuraportti. Samaan aikaan saimme kutsun THL:n koordinoiman kansallisen muistisairaan palvelupolun kehittämisen asiantuntijaryhmään. Havaitsimme, että Espoon muistipolkukehittämistä tulee tehdä laajemmin näkyväksi ja hyödynnettäväksi. Saimme idean - kirjoitetaan muistisairaan palvelupolun kehittämisestä käsikirja! Julkaisemamme Yhtä matkaa muistipolulla - Muistisairaan hoitopolun kehittämisen käsikirjaa pohjautuu muistipolkuhankkeessa tehtyyn kehittämiseen. Käsikirja tukee muistipolkuhankkeessa kehitettyjen toimintamallien jalkauttamista ja jatkuvaa kehittämistä.

Espoolainen kehittäminen toimii kasikirjassa esimerkkinä. Kirjassa käymme läpi aiemmin tehtyä kehittämistyötä ja muistisairaan palvelupolun nykytilan kartoittamista. Kuvaamme kehittämisen hyötytavoitteet ja niiden saavuttamista tukevien kehittämistehtävien asettamisen. Kerromme myös, kuinka lean-kehittämistä voidaan hyödyntää laajoissa kehittämishankkeissa. Käsikirjassa käsittelemme yhteiskehittämistä, sidosryhmäyhteistyötä, kehittämisen organisoimista ja hankeviestintää. Kirjaan on dokumentoitu 36 muistipolkuhankkeessa tuotettua toimintamallia, ohjetta, prosessikuvausta ja työtä helpottavaa työvälinettä sekä muistiosaamisen kehittämisen -malli. Käsikirjassa annamme myös suosituksia muistisairaan palvelupolun jatkokehittämiseen ja vaikuttavuuden arviointiin.

Muistipolkuhankkeessa kehittäminen pohjautui asiakkaiden ja kumppaneiden tarpeiden kuuntelemiselle sekä esitettyjen tarpeiden peilaamiseen kaupungin strategisiin linjauksiin ja arvoihin. Muistipolkuhankkeen sydämen muodostivat 13 kehittämisryhmää, joihin osallistui muistisairaita ja heidän läheisiään, vanhustenhuollon, terveystoimen ja erikoissairaanhoidon ammattilaisia sekä järjestöjen edustajia. Lisäksi hankkeessa tehtiin yhteistyötä muun muassa yliopistotason tutkimuksen ja oppikirjatuotannon parissa. Espoossa kiinnitimme erityisesti huomiota kognitioltaan hauraan ihmisen osallisuuden tukemiseen palvelujen kehittämisessä. Osallistavan toimintatavan avulla loimme pohjan laajemmalle toimintakulttuurin muutokselle.

Lean-ajattelu ohjasi muistipolkuhankkeen kehittämistä ja käsikirjan kirjoittamista. Lean-menetelmien avulla edistimme jatkuvaan kehittämiseen ja arviointiin perustuvaa toimintakulttuuria. Tämä tuki muistisairaiden ja heidän läheistensä tarpeiden huomioimista sekä taloudellisesti kestävän toiminnan kehittämistä. Hankkeen lean-kehittäminen ja yhteiskehittäminen on kuvattu Muistisairaan palvelupolun kehittämisen käsikirjassa.

Espoossa jokaisen työntekijän vastuulla on oma työ ja työn kehittäminen. Muistipolkuhankkeen resurssina olivat omaa työtään kehittävät ammattilaiset. Hankkeella ei ollut ulkopuolista rahoitusta. Oletamme, että kehittämiseen käytetty ammattilaisten työaika säästyy tulevaisuudessa muistipolun sujuvan kulun sekä ammattilaisten parantuneen työhyvinvoinnin myötä. Hankkeessa käytettiin kunnan sisäistä tietotaitoa. Kehittämistä ohjasivat kaupungin omat lean-valmentajat. Yhteiskehittäminen muistisairaiden ja heidän läheistensä kanssa lisäsi ammattilaisten asiakasymmärrystä ja tuki muistisairaan asemaa ja osallisuutta palveluissa. Yhteiskehittäminen myös sujuvoitti ammattilaisten yhteistyötä ja paransi toisten tekemän työn ymmärrystä ja arvostusta.

Muistipolkuhankkeen onnistumisen avaimia olivat kehittämisen kokonaisorganisointi ja systemaattinen seuranta, johdon sitoutuminen, kattava hankeviestintä sekä muistiosaamisen kehittämisen nivominen muistipolun kokonaisuuden kehittämiseen. Nämä loivat pohjan kehitysmyönteiselle ilmapiirille, tukivat tiedonkulkua sekä yhdessä kehitettyjen toimintamallien mukaista toimintaa.

Oletamme, että muistipolkuhankkeessa luotu yhteiskehittämiseen ja jatkuvaan kehittämiseen sekä niistä oppimiseen perustuva toimintakulttuuri on vaikuttavaa. Hankkeessa luodut toimintamallit sekä vaikuttavuusperustainen kulttuuri on levinnyt paitsi organisaation sisällä myös yhteistyöpinnoille, kuten Uudenmaan Muistiluotsin ja Suomen Muistiasiantuntijoiden kanssa tehtävään yhteistyöhön. Olemme myös edistäneet toimintakulttuurin leviämistä kansallisesti osallistumalla Duodecimin julkaiseman Muistisairaan hoito ja Muistisairaan hyvän hoidon käytännöt -oppikirjojen toimitus ja kirjoitustyöhön. Olemme tehneet yhteistyötä Turun yliopiston Sote-akatemian kanssa sekä osallistuneet asiantuntijana THL:n kansallisen muistisairaan palvelupolun asiantuntijaryhmän toimintaan. Olemme esitelleet käsikirjaa THL:n koordinoimalle ikätukiverkostolle. Käsikirja herätti myös kiinnostusta Alzheimer’s Associationin vuoden 2022 kansainvälisessä konferenssissa.

Ilman yhteisiä mittareita kehittämisen vaikuttavuutta ei ole vielä mahdollista todentaa. Kansainvälisesti laajalle levinneestä FINGER-toimintamallista tehdyn tutkimuksen perusteella voimme kuitenkin todeta, että ainakin muistisairauden ennaltaehkäisy on kustannusvaikuttavaa. Käsikirjassa ehdotamme kansalliseksi muistisairaan palvelupolun toimivuutta kuvaavaksi mittariksi The Clinical Dementia Rating Scale (CDR) arvoa mitattavaksi muistisairauden diagnosointivaiheessa ja ensimmäisten lakisääteisten palveluiden alkaessa. Tämä mittari tuottaisi tietoa, missä vaiheessa diagnosoimme muistisairaudet ja kuinka pitkään pystymme tukemaan muistisairaan turvallista ja toimintakykyistä elämää ilman palveluja, kuten kotihoitoa. Yhteinen mittari mahdollistaisi myös erilaisten muistisairaan palvelupolkujen vertaiskehittämisen.

Kirjoittamamme Yhtä matkaa muistipolulla - Muistisairaan palvelupolun kehittämisen käsikirja vastaa ajankohtaiseen kysymykseen siitä, miten muistisairaan laadukasta ja vaikuttavaa palvelupolkua tulisi kehittää. Käsikirjan avulla on mahdollista tukea muistisairaan toimintakykyistä elämää, ammattilaisten muistiosaamista ja työhyvinvointia sekä kehittää hyviä hoitokäytänteitä ja kustannustehokasta toimintaa. Käsikirja tukee myös monialaisen ja -ammatillisen toiminnan johtamista sekä systeemitason päätöksentekoa. Käsikirja pureutuu muistisairaan palvelupolun kokonaisuuteen ja vaikuttaa täten toimintakulttuuriin kokonaisvaltaisesti. Muistisairaan_palvelupolun_kehittamisen_kasikirja_saavutettava.pdf

Toimialat

Toiminnot

Teemat