Näkymättömästä näkyväksi: gerontologisen sosiaalityön toimintamalli Etelä-Savossa

Etelä-Savossa väestö ikääntyy valtakunnan nopeinta tahtia, ja yhä useampi ikääntynyt asuu omassa kodissaan aiempaa pidempään. Samalla ikääntyneiden elämäntilanteet ovat monimuotoistuneet. Monilla asiakkailla on samanaikaisesti terveyteen, toimintakykyyn, talouteen, asumiseen, palvelujen käyttöön ja sosiaalisiin verkostoihin liittyviä haasteita. Erityisen haavoittuvassa asemassa ovat henkilöt, jotka eivät itse osaa tai kykene hakemaan tarvitsemaansa apua.

Ennen gerontologisen sosiaalityön toimintamallin käyttöönottoa erityistä tukea tarvitsevien ikääntyneiden tunnistaminen, palvelutarpeen arviointi, palvelupolut ja gerontologisen sosiaalityön saatavuus vaihtelivat alueittain. Tämän vuoksi tarvittiin yhtenäinen toimintamalli, jonka avulla haavoittuvassa asemassa olevat asiakkaat voidaan tunnistaa aiempaa varhaisemmin, arvioida heidän tuen tarpeensa kokonaisvaltaisesti sekä varmistaa yhdenvertainen pääsy tarvittaviin palveluihin koko hyvinvointialueella.

Gerontologisen sosiaalityön toimintamallin kehittäminen käynnistettiin vuonna 2023 osana Tulevaisuus kotona -hanketta. Kehittämistyön tavoitteena oli luoda koko Etelä-Savon hyvinvointialueelle yhtenäinen toimintamalli, joka:
• tunnistaa erityistä tukea tarvitsevat ikääntyneet varhaisessa vaiheessa,
• vahvistaa gerontologisen sosiaalityön roolia osana ikääntyneiden palveluja,
• varmistaa palvelujen yhdenvertaisen saatavuuden koko hyvinvointialueella,
• tukee ikääntyneiden turvallista ja toimintakykyä ylläpitävää kotona asumista,
• ehkäisee syrjäytymistä, yksinäisyyttä ja palvelujen ulkopuolelle jäämistä,
• parantaa palvelujen yhteensovittamista ja vahvistaa asiakkaan osallisuutta oman elämäntilanteensa suunnittelussa.
Vuonna 2023 osana Tulevaisuus kotona -hanketta rakennettiin koko hyvinvointialueelle yhtenäinen gerontologisen sosiaalityön toimintamalli. Kehittämistyö eteni nykytilan kartoituksesta toimintamallin suunnitteluun, käyttöönottoon ja vakiinnuttamiseen.

Kehittämisen tuloksena perustettiin alueellinen gerontologisen sosiaalityön tiimi, määriteltiin yhtenäiset palveluprosessit ja asiakkuuskriteerit sekä vahvistettiin yhteistyötä asiakasohjauksen, kotihoidon, terveydenhuollon, geriatrian ja muiden sosiaalipalveluiden kanssa.

Toimintamallin keskeiset ratkaisut olivat:
Erityistä tukea tarvitsevan ikääntyneen tunnistamismalli: Kehitettiin käytännönläheinen tunnistamismalli, jonka avulla ammattilaiset voivat tunnistaa varhaisessa vaiheessa asiakkaat, joiden kyky hakea, vastaanottaa tai käyttää palveluja on heikentynyt. Malli tukee oikea-aikaista puuttumista ennen tilanteiden kriisiytymistä.

Omatyöntekijämalli: Asiakkaalle nimetään vastuuhenkilö, joka koordinoi palvelukokonaisuutta, toimii asiakkaan ensisijaisena yhteyshenkilönä ja varmistaa palvelujen yhteensovittamisen eri toimijoiden välillä.

Moniammatillinen yhteistyö: Rakennettiin yhtenäiset toimintatavat sosiaalityön, asiakasohjauksen, kotihoidon, terveydenhuollon, geriatrian sekä muiden palveluiden väliseen yhteistyöhön. Asiakkaan tilannetta tarkastellaan kokonaisuutena eikä yksittäisten palveluiden näkökulmasta.

Sosiaalityön ja geriatrian konsultointimalli: Luotiin uudenlainen toimintatapa, jossa sosiaaliset ja terveydelliset tekijät arvioidaan yhdessä. Näin asiakkaalle voidaan rakentaa tarkoituksenmukainen palvelu- ja tukikokonaisuus oikeaan aikaan.

Uudet työmuodot: Toimintamallin yhteydessä kehitettiin etsivää vanhustyötä, jalkautuvaa asiakastyötä sekä rinnalla kulkevaa sosiaaliohjausta, joiden avulla tavoitetaan myös ne ikääntyneet, jotka muutoin jäisivät palvelujen ulkopuolelle. Gerontologisen sosiaalityön toimintamalli on vakiinnuttanut gerontologisen sosiaalityön osaksi Etelä-Savon ikääntyneiden palveluja ja tehnyt näkyväksi asiakasryhmän, joka aiemmin saattoi jäädä palvelujärjestelmässä tunnistamatta.

Toimintamallin myötä:
- erityistä tukea tarvitsevat ikääntyneet tunnistetaan aiempaa varhaisemmin
- palvelujen saatavuus, laatu ja yhdenvertaisuus ovat parantuneet
- palvelutarpeen arviointi toteutuu aiempaa kokonaisvaltaisemmin
- moniammatillinen yhteistyö on vahvistunut
- palvelupolut ovat selkeytyneet
- vastuut ja työnjako ovat täsmentyneet
- henkilöstön osaaminen on vahvistunut
- asiakkaiden palvelukokonaisuuksia voidaan suunnitella ja koordinoida systemaattisemmin.

Merkittävin muutos on ollut toimintakulttuurin siirtyminen reaktiivisesta työskentelystä ennakoivaan työotteeseen. Asiakkaiden tilanteisiin päästään puuttumaan aiemmin, jolloin ongelmien kasautumista voidaan ehkäistä ja raskaampien palvelujen tarvetta vähentää. Samalla vahvistetaan ikääntyneiden hyvinvointia, osallisuutta ja turvallista kotona asumista.

Näkymättömästä näkyväksi kuvaa toimintamallin ydintä: kaikkein haavoittuvimmassa asemassa olevat ikääntyneet tunnistetaan aiempaa paremmin, heidän tilanteensa arvioidaan kokonaisvaltaisesti ja he saavat tarvitsemansa tuen oikea-aikaisesti riippumatta siitä, missä päin hyvinvointialuetta he asuvat.

Toimintamalli on vakiintunut osaksi ikääntyneiden palveluja, mutta sen kehittämistä jatketaan määrätietoisesti vastaamaan entistä paremmin erityistä tukea tarvitsevien ikääntyneiden tarpeisiin. Jatkokehittämisen keskiössä ovat asiakkaiden nykyistä varhaisempi tunnistaminen, sosiaalityöntekijän roolin vahvistaminen palveluiden yhteensovittamisen asiantuntijana sekä eri ammattiryhmien työnjaon ja vastuiden selkeyttäminen. Samalla vahvistetaan moniammatillista yhteistyötä, jotta asiakkaiden tilanteet voidaan arvioida kokonaisvaltaisesti, palvelut muodostavat saumattoman kokonaisuuden ja päällekkäinen työ vähenee.

Kehittämistyössä tarkennetaan edelleen erityistä tukea tarvitsevan ikääntyneen tunnistamismallia ja vahvistetaan sen yhtenäistä käyttöä koko palvelujärjestelmässä. Lisäksi kehitetään löytävää vanhustyötä, tiedolla johtamista sekä henkilöstön osaamista. Gerontologinen sosiaalityö on jatkuvasti kehittyvä sosiaalityön erityisalue, jossa yhdistyvät asiakkaan kokonaisvaltainen tilanteen arviointi, muutostyöskentely, osallisuuden vahvistaminen ja palveluiden yhteensovittaminen. Tulevaisuudessa painopiste on menetelmien, työvälineiden ja vaikuttavuuden systemaattisessa kehittämisessä, jotta voidaan entistä paremmin varmistaa oikea-aikainen tuki, sujuvat asiakasprosessit ja vaikuttavat palvelukokonaisuudet kaikkein haavoittuvimmassa asemassa oleville ikääntyneille. Etelä-Savon hyvinvointialueen Tulevaisuus kotona-hankkeen loppuraportti.pdf
Esite_gerontologinen_sosiaalityö.pdf

Toimialat

Toiminnot

Teemat