Terveydenhuollon palvelujen ja sote-integraation kehittäminen aikuisten asumispalveluissa

Aikuissosiaalityön asumispalvelut on tarkoitettu päihde- ja mielenterveyskuntoutujille sekä muille asumisen tukea tarvitseville ja asunnottomuutta kokeneille henkilöille. Asumispalvelujen avoterveydenhuollon ja jalkautuvan terveydenhuollon kehittämistarve on tunnistettu jo pitkään asumispalveluiden asiakastyössä. Terveyspalvelujen yhteensovittaminen sosiaalihuollon kanssa edellyttää tiivistä monialaista yhteistyötä.

Kehittämistyö kohdistuu Vantaan ja Keravan hyvinvointialueen (VAKE) omiin palveluyksiköihin. Vuonna 2023 käynnistyneen kehittämistyön tavoitteena on parantaa asumispalvelujen asiakkaiden terveydentilaa ja integroida terveydenhuollon palvelut osaksi asumisen palveluita.

Asumispalveluissa on tunnistettu asiakkaat, joilla on hoitoa vaativia terveysongelmia, mutta vaikeuksia hakeutua perusterveydenhuoltoon. Samalla kun asiakasta tuetaan kiinnittymään ns. normaalipalveluihin toteutetaan resurssien salliessa asumisyksiköissä perustason sairaudenhoitoa. Tavoitteena on myös vahvistaa palveluiden terveysneuvontaa ja asiakkaiden suunnitelmallista terveydenhoitoa.

Toimintaa pilotoitiin Koisoniityn palvelukeskuksessa vuonna 2024 asumispalvelujen, päihdepalvelujen ja terveysaseman olemassa olevilla resursseilla. Pilotissa terveysaseman lääkäri vastaanotti Koisoniityssä torstaiaamupäivisin asiakkaita, jotka eivät kyenneet käyttämään terveysaseman palveluja. Hoitajan arvion perusteella toteutettiin terveystarkastuksia, pitkäaikaissairauksien tutkimusta ja hoitoa sekä psyykkisesti oireilevien asiakkaiden arviointia ja hoidon aloituksia. Lääkärillä oli käytössään terveysaseman laboratorio- ja kuvantamispalvelut. Palveluyksikön hoitajat kartoittivat asiakkaiden tilanteita ja konsultoivat lääkäriä. Lisäksi käynnistettiin C-hepatiitti- ja HIV-testaukset, koulutettiin hoitajat niiden toteuttamiseen sekä vahvistettiin terveysneuvontaa ja puhtaiden käyttövälineiden saatavuutta.

Pilotin jälkeen toiminta jatkui pienimuotoisesti Koisoniityssä ja lääkäriresurssi toimintaan tuli mielenterveys- ja päihdepalveluista. Toiveena ja tarpeena oli, että toimintaa saataisiin vahvistettua ja laajennettua myös muihin asumispalvelujen toimipisteisiin. Tämä kirjattiin vuonna 2024 Asunto kaikille -hankkeen hankesuunnitelmaa, joka sai myönteisen rahoituspäätöksen alkuvuonna 2025.

Avoterveydenhuollon yksikön kehittämistavoitteena on, että VAKEn asumispalveluissa asiakkaat saavat terveydenhuollon palveluita riittävästi ja joustavasti matalalla kynnyksellä ja niin, että terveydenhuolto kiinnittyisi asiakkaisiin tilanteissa, joissa asiakkaan palveluun sitoutumisen kyvyt ovat heikot. Asumispalveluissa voisi toteutua terveyskeskustasoinen terveydenhoito. Asumispäivystyksen yhteydessä toimivassa päiväkeskuksessa tavoitteena on aloittaa sairaanhoitajan terveyskeskustasoinen ajanvaraukseton palvelu, joka on avoinna arkisin virka-aikaan. Kehittämistyö aloitettiin edellä kuvatun mukaisesti VAKEn toimijoiden yhteistyönä ja oman työn ohella vuonna 2024. Toimintakäytäntöjen laajempi muutos kaipasi kuitenkin fasilitointia ja kehittämistyön resurssia, ja vuonna 2025 kokonaisuuden kehittämisen tueksi saatiin Asunto kaikille -hanke, joka otti koordinointivastuun kehittämisen toimeenpanosta.

Syksyllä 2025 lähdettiin kartoittamaan nykytilaa ja kehitystarpeita. Erityisesti nousi esiin tarve kehittää asumispalvelujen sairaanhoitajien työtä, niin siihen käytettävissä olevaa työaikaakin kuin sisältöäkin. Lisäksi esille nousi tarve kehittää kirjaamiskäytäntöjä, palvelutuntemusta sekä osaamista.

Tavoitteena vuonna 2025 hankkeen avulla aloitetussa kehittämistyössä on laajentaa toimintamalli asumispäivystykseen ja muihin asumisyksiköihin sekä selkiyttää yhteistyötä ja rajapintoja päivystyksen, kotihoidon, muiden jalkautuvien lääkäripalvelujen sekä HUS osastojen (varsinkin psykiatrian ja psykoosilinjan) kanssa.

Hankkeen aikana asumisyksiköiden hoitajien työtehtäviä on kehitetty ja työnkuvaa muutettu, toiminta- ja kirjaamiskäytäntöjä yhdenmukaistettu ja ohjeistettu, avoterveydenhuollon yksikön toimintaa laajennettu koko tehtäväaluetta koskevaksi, lääkärityötä lisätty useampaan yksikköön sekä henkilöstön osaamista lisätty. Lisäksi Asumispäivystykseen on avattu sairaanhoitajan walk-in vastaanotto.

Sairaanhoitajien työtehtävien kehittäminen on lisännyt heidän tehtäviään ja vastuitaan asukkaiden terveydenhuollon osalta, niin suunnitelmallisen terveyden- ja sairaanhoidon kuin kiireellistäkin reagointia tarvitsevien terveysasioiden osalta. Samalla hoitajien työaikaa on vapautettu näiden tehtävien hoitamiseen, eivätkä he ole enää samalla tavalla työvuorojen vahvuudessa kuin aiemmin. Myös sairaanhoitajien terveydenhuollollista työtä koskevaa johtamista on vahvistettu ja kehitetty.

Kirjaamiskäytäntöjä on kehitetty niin, että sosiaalihuollon asumispalveluissa kirjataan tällä hetkellä kahteen rekisteriin; sosiaalihuollon asiat sosiaalihuollon rekisteriin ja terveydenhuollon asiat terveydenhuollon rekisteriin. Terveydenhuollon rekisteriin kirjauksia tekevät pääasiassa yksiköiden sairaanhoitajat sekä lääkäri. Jatkossa myös lähihoitajien kirjaamista tullaan laajentamaan rekisterirajat ylittäviksi. Tämä on sujuvoittanut oleellisesti asiakkaiden terveysasioiden hoitoa sekä yhteistyötä perusterveydenhuollon ja erikoisairaanhoidon kanssa.

Lääkäri jalkautuu useampaan asumisyksikköön sekä asumispäivystykseen säännöllisesti ja hoitaa sellaisten asukkaiden asioista, jotka eivät kykene asioimaan omalla terveysasemallaan, tai missään muuallakaan terveydenhuollon ns. normaali palveluissa.

Lisäksi lääkäri on yksiköiden sairaanhoitajien konsultoitavissa. Konsultaatiokanavat on avattu myös aikuissosiaalityöhön sekä kahteen järjestöjen ylläpitämään nuorten matalan kynnyksen palveluun. Konsultaatioilla ja niitä seuranneella työparityöllä saadaan esim. hyvinkin pitkittyneitä asumisen pulmatilanteita ratkottua, tekemällä yhteistä arviointia ja suunnitelmaa sekä tarvittaessa yhteinen tapaaminen tai kotikäynti.

Asumispalvelujen avoterveydenhuollon yksikön toiminta ja eri toimijoiden tehtävät tullaan kuvaamaan Asunto kaikille -hankkeessa. Työtä tukemaan tehdään mm. vuosikello, jossa toistuvat tehtävät on kuvattu myös työn johtamista tukemaan. Asumispalvelujen asukkaiden terveys on parantanut ja asiakkaat ovat päässeet paremmin hoidon piiriin. Sairauksia on saatu tasapainoon ja on ehkäisty vakavia komplikaatioita ja jopa kuolemia puuttumalla tilanteisiin ajoissa. Palveluiden tarjoaminen asiakkaiden omassa ympäristössä on mahdollistanut myös palvelun kiinnittymisen asiakkaaseen ja kesken jääneiden asioiden hoitamisen.

Asiakkaiden toimeentuloa ja asumista on turvattu muun muassa lausunnoilla, joita he eivät olisi todennäköisesti saaneet muuta kautta (lausuntoja työllisyyspalveluille, edunvalvontaa varten, KELA- ja muita sosiaalietuuksia varten). Näin on voitu estää muun muassa vuokravelan kertymistä ja uutta asunnottomuutta.

Terveyspalvelut ovat aidosti saavutettavissa asiakkaille ilman raskaita hoidon tarpeen arvion prosesseja, sillä hoitajan luokse voi mennä suoraan. Asiakasryhmälle on ominaista muun muassa (digi)laitteiden puuttuminen sekä viranomaisasioinnin haasteet, jonka myötä tavanomaisissa terveyspalveluissa asioiminen on lähes mahdotonta. Palveluiden saaminen ei ole myöskään sidottuna vain tiettyihin vuorokauden aikoihin, vaan asioita voidaan edistää asumisyksikön työryhmän avulla myös virka-ajan ulkopuolella.

Asiakkailla on tavanomaiseen terveydenhuoltoon hakeutumiseen liittyen usein varautuneisuutta aiempien huonojen kokemusten ja stigman vuoksi. Asumispalveluissa on jo olemassa olevaa osaamista työskennellä sensitiivisesti ja stigmaa vähentäen, mikä helpottaa asiakkaiden hakeutumista hoitajien ja lääkärin luo asumisyksiköissä. Näiden työntekijöiden työn ja kirjausten kautta tätä osaamista saadaan samalla siirrettyä myös laajemmin terveydenhuoltoon.

Henkilöstön osaaminen on lisääntynyt terveydenhuollon saralla. Sairaanhoitajien kliininen osaaminen on kehittynyt, mutta myös koko työyhteisön ymmärrys terveyden edistämisen tärkeydestä, palvelujärjestelmästä ja yhteistyön merkityksestä on parantunut. Työyhteisössä osataan paremmin huomioida terveyden vaikutukset toimintakykyyn ja asumiseen; työryhmä lähestyy sairaanhoitajia ja lääkäriä aktiivisemmin asioiden tiimoilta.

Asiakkailta saatu suullinen palaute palveluista on ollut hyvää. Asiakkaat kokevat palveluille tarvetta ja ovat osoittaneet kiitollisuutta, että niitä on tuotu lähelle ja heille helposti saavutettaviksi. Terveydenhuollon palveluiden tuottaminen asumispalveluissa on vaikuttavaa, sillä se mahdollistaa terveyteen ajoissa puuttumisen ja on saavutettavampaa sekä asiakaskokemuksena todennäköisesti myös miellyttävämpää.

Terveydenhuollon toimintaa vahvistamalla on lisätty asiakkaiden asumisen onnistumisen edellytyksiä. Estetyt häädöt ja asunnottomuusjaksot ovat taloudellisesti suuria säästöjä hyvinvointialueelle ja yhteiskunnalle. Myös sairauksien hoitaminen varhaisessa vaiheessa voi tuoda suuria säästöjä. Esimerkiksi yhden pistosinfektion ajoissa hoitaminen antibioottikuurilla luo erittäin vähän kustannuksia, mutta hoitamattomana kustannukset ovat tuhansia, pahimmillaan jopa kymmeniä tuhansia euroja, jos potilas päätyy kirurgiseen tai tehohoitoon. Psykoosisairauksia sairastavien potilaiden lääkehoidon toteutuminen voi ehkäistä lukuisia ensihoidon, päivystyksen ja psykiatrisen osastohoidon kalliita käyntejä.

Sairaanhoitajien työtehtävien kohdistaminen terveydenhuoltoon ei ole luonut lisää palkkakustannuksia, joten työn ja olemassa olevan ammattiosaamisen suuntaaminen tarkoituksenmukaisiin tehtäviin on ollut kustannustehokasta. Lääkärin aktiivinen osallistuminen työryhmän toimintaan ja verkostoihin tuottaa hyvin pienilläkin tuntimäärillä suuria säästöjä, kun palveluiden käytön tarve vähenee esimerkiksi sosiaalihuollossa ja terveydenhuollon päivystyspalveluissa.

Toimialat

Toiminnot

Teemat