Omaishoidon systemaattinen tuki rakentaa turvallista arkea

Etelä-Savossa tunnistettiin, että omaishoitajat kantavat merkittävän vastuun läheistensä hoidosta, hyvinvoinnista ja kotona asumisen mahdollistamisesta. Samalla havaittiin, että omaishoitajien saama tuki oli osittain hajanaista ja vaihteli asuinpaikan sekä käytössä olevien toimintatapojen mukaan. Erityisesti ikääntyneiden omaishoitajien kohdalla tuen tarve tuli usein näkyväksi vasta tilanteen kuormituttua merkittävästi tai omaishoitoperheen ajautuessa kriisiin. Lisäksi osa omaishoidettavista jäi lääkäripalveluiden ja säännöllisen seurannan ulkopuolelle, koska he eivät olleet kotihoidon asiakkaita.

Kehittämistarvetta lisäsi myös se, että ikääntyneiden omaishoidon tuen saajien määrä oli vähentynyt useiden vuosien ajan samaan aikaan, kun väestö ikääntyi nopeasti. Omaishoidon tukea haettiin yhä iäkkäämpänä, jolloin sekä omaishoitajalla että hoidettavalla oli usein jo merkittäviä terveyteen, toimintakykyyn ja jaksamiseen liittyviä haasteita. Tämä korosti tarvetta tunnistaa tuen tarpeet aiempaa varhaisemmassa vaiheessa ja rakentaa palveluita, jotka tukevat omaishoitoperheitä ennen ongelmien kasautumista.

Näistä lähtökohdista syntyi tavoite rakentaa omaishoidon tueksi uudenlainen, ennakoiva ja systemaattinen toimintamalli. Kehittämisen perusajatuksena oli siirtää painopistettä ongelmien ratkaisemisesta niiden ennaltaehkäisyyn sekä varmistaa, että omaishoitajat saavat tukea oikeaan aikaan eikä vasta tilanteen kriisiydyttyä. Tavoitteena oli vahvistaa omaishoitajien hyvinvointia ja jaksamista, tukea omaishoidon jatkuvuutta, parantaa palvelujen saavutettavuutta ja yhdenvertaisuutta sekä tunnistaa tuen tarpeet aiempaa varhaisemmin.

Samalla haluttiin kehittää omaishoidon palveluohjausta, lisätä omaishoitajien hyvinvoinnin systemaattista seurantaa sekä tuoda lääkäripalvelut lähemmäksi niitä omaishoidettavia, jotka eivät kuulu kotihoidon palveluiden piiriin. Tavoitteena oli myös vahvistaa omaishoidon houkuttelevuutta ja saavutettavuutta palveluna, ehkäistä omaishoitoperheiden kuormittumista sekä vähentää raskaampien palveluiden tarvetta.

Tavoitteiden saavuttamiseksi kehittämistyötä lähdettiin toteuttamaan kahdessa toisiaan täydentävässä kokonaisuudessa. Ensimmäinen niistä oli omaishoitajien systemaattisten tukipuheluiden kehittäminen. Tarve syntyi havainnosta, että yhteydenpito omaishoitajiin perustui usein heidän omaan aktiivisuuteensa tai yksittäisiin palvelutilanteisiin. Tällöin omaishoitajan kuormittuminen saatettiin tunnistaa vasta siinä vaiheessa, kun tilanne oli jo vakavasti kuormittunut. Tukipuheluiden tavoitteena oli luoda säännöllinen, ennakoiva ja helposti saavutettava yhteydenpitomalli, jonka avulla omaishoitajien hyvinvointia, jaksamista ja tuen tarpeita voidaan seurata suunnitelmallisesti ja tarjota apua oikea-aikaisesti.

Toinen keskeinen kehittämiskokonaisuus oli omaishoidon lääkäripalveluiden uudistaminen. Kehittämisen taustalla oli havainto siitä, että monet omaishoidettavat eivät ole säännöllisten terveydenhuollon palveluiden piirissä, minkä vuoksi terveydentilan muutokset, toimintakyvyn heikkeneminen tai muistisairauksiin liittyvät oireet eivät aina tule riittävän ajoissa ammattilaisten tietoon. Tavoitteena oli rakentaa toimintamalli, jonka avulla muutokset tunnistetaan nykyistä aiemmin, omaishoitoperheiden tilannetta arvioidaan kokonaisvaltaisesti ja ammattilaisten yhteistyö omaishoidon, muistipalveluiden ja lääkäripalveluiden välillä vahvistuu.

Yhdessä nämä kehittämiskokonaisuudet muodostavat ennakoivan ja vaikuttavan omaishoidon tukimallin, jossa huomioidaan sekä omaishoitajan hyvinvointi että hoidettavan terveydentila. Tavoitteena on turvata omaishoitoperheiden arki, ehkäistä kuormitusta ja kriisitilanteita, mahdollistaa turvallinen omaishoito mahdollisimman pitkään sekä tukea ikääntyneiden kotona asumista kestävällä ja asiakaslähtöisellä tavalla. Omaishoidon kehittämistä on toteutettu pitkäjänteisesti osana hyvinvointialueen palveluiden uudistamista. Kehittämistyön tavoitteena on ollut siirtää omaishoidon painopistettä korjaavista palveluista ennakoivaan tukeen ja varmistaa, että omaishoitajat saavat tarvitsemansa avun oikea-aikaisesti ennen tilanteiden kuormittumista tai kriisiytymistä. Kehittämisessä on yhdistetty käytännön palveluohjaus, digitaalisten palveluiden hyödyntäminen, omaishoitajien systemaattinen seuranta sekä moniammatillinen yhteistyö. Työtä ovat tehneet yhdessä johto, omaishoidon koordinaatio, palveluohjaajat, terveydenhuollon ammattilaiset, järjestöt, yhteistyöverkostot, kokemusasiantuntijat sekä omaishoitajat itse.

Keskeinen kehittämiskokonaisuus on ollut vuonna 2023 käynnistynyt Omaishoitajien systemaattisen tuen etäpalvelu, joka toteutettiin osana Kestävän kasvun Eloisa -ohjelmaa. Sen tavoitteena oli rakentaa toimintamalli, jolla omaishoitajien hyvinvointia, jaksamista ja palveluntarvetta voidaan seurata suunnitelmallisesti koko omaishoidon asiakkuuden ajan. Etäpalvelu perustuu säännöllisiin tukipuheluihin, joissa arvioidaan sekä omaishoitajan että hoidettavan tilannetta, annetaan neuvontaa ja ohjausta sekä aktivoidaan tarvittaessa muita tukipalveluja. Jokaiselle omaishoitajalle laaditaan yksilöllinen yhteydenpitosuunnitelma, jonka avulla yhteydenpidon määrä ja sisältö vastaavat asiakkaan todellisia tarpeita.

Tukipuheluiden käyttöönotto muutti omaishoidon tuen luonnetta merkittävästi. Aiemmin tuki perustui usein asiakkaan omaan yhteydenottoon tai yksittäisiin palvelutilanteisiin, mutta uuden toimintamallin myötä omaishoitajien hyvinvointia seurataan aktiivisesti ja ennakoivasti. Säännölliset yhteydenotot mahdollistavat varhaisen puuttumisen tilanteisiin, joissa omaishoitajan kuormitus lisääntyy, hoidettavan toimintakyky heikkenee tai perhe tarvitsee lisätukea arjessa.

Keskeinen osa toimintamallia ovat nykyisin ikäneuvolan terveydenhoitajien toteuttamat tukipuhelut. Tukipuhelut on integroitu osaksi ikäneuvolan ennaltaehkäisevää toimintaa, mikä mahdollistaa omaishoitajien hyvinvoinnin ja jaksamisen pitkäjänteisen seurannan. Samat terveydenhoitajat toteuttavat myös omaishoitajien lakisääteiset terveystarkastukset kahden vuoden välein. Näissä arvioidaan kokonaisvaltaisesti omaishoitajan terveydentilaa, toimintakykyä, hyvinvointia ja tuen tarpeita. Tukipuheluiden ja terveystarkastusten yhdistäminen muodostaa jatkuvan seurannan mallin, jossa mahdolliset riskitekijät ja tuen tarpeet voidaan tunnistaa varhaisessa vaiheessa ja niihin voidaan reagoida oikea-aikaisesti.

Etäpalvelun rinnalla on kehitetty omaishoidon palveluohjausta, sääntökirjoja, asiakasohjausprosesseja sekä hyvinvointi- ja terveystarkastusten toimintamalleja. Samalla on vahvistettu yhteistyötä järjestöjen, kokemusasiantuntijoiden ja muiden yhteistyökumppaneiden kanssa. Palvelujen laadun ja vaikuttavuuden arvioimiseksi on lisäksi luotu yhteisiä mittareita ja seurantakäytäntöjä, joiden avulla toimintaa voidaan kehittää jatkuvasti asiakkaiden tarpeiden mukaisesti.

Kehittämistyön seuraava vaihe on omaishoidon lääkäripalveluiden uudistaminen. Kehittämisen taustalla on havainto siitä, että monet omaishoidettavat eivät kuulu kotihoidon palvelujen piiriin, jolloin heidän terveydentilansa tai toimintakykynsä muutokset voivat jäädä tunnistamatta riittävän varhain. Tavoitteena on rakentaa ennakoiva toimintamalli, joka tuo lääkäripalvelut lähemmäksi omaishoitoperheitä ja vahvistaa omaishoitoperheiden kokonaisvaltaista arviointia.

Ratkaisuksi kehitetään toimintamallia, jossa omaishoidon palveluohjaajien osaamista vahvistetaan muistikoordinaattorikoulutuksella ja käyttöön otetaan muistikoordinaattorin ja lääkärin työparimalli. Mallissa yhdistyvät palveluohjaus, muistiosaaminen ja lääkärin asiantuntemus. Sen avulla voidaan tunnistaa toimintakyvyn muutoksia, muistioireita ja muita terveyteen liittyviä riskejä aiempaa varhaisemmassa vaiheessa sekä ohjata asiakkaat oikea-aikaisesti tarkoituksenmukaisten palvelujen piiriin.

Kehittämistyössä on hyödynnetty valtion rahoittamaa RRP-rahoitusta sekä hyvinvointialueen omaa asiantuntijaosaamista. Toimintamallit on rakennettu pääosin olemassa olevia rakenteita ja osaamista vahvistamalla, mikä on mahdollistanut kustannustehokkaan kehittämisen. Tuloksena on syntynyt uudenlainen omaishoidon tukemisen kokonaisuus, jossa omaishoitajien jaksamisen seuranta, ennakoiva palveluohjaus, lakisääteiset terveystarkastukset sekä omaishoidettavien terveydentilan arviointi muodostavat toisiaan tukevan palveluketjun. Näin omaishoitoperheiden hyvinvointia voidaan tukea kokonaisvaltaisesti, oikea-aikaisesti ja yhdenvertaisesti koko hyvinvointialueella. Kehittämistyön myötä omaishoitajien tuki on muuttunut satunnaisesta yhteydenpidosta suunnitelmalliseksi, systemaattiseksi ja ennakoivaksi palvelukokonaisuudeksi. Omaishoitajien hyvinvointia, jaksamista ja palveluntarpeita seurataan nykyisin aktiivisesti, mikä mahdollistaa tuen tarpeiden tunnistamisen jo varhaisessa vaiheessa ennen tilanteiden kriisiytymistä. Tämä on lisännyt omaishoitajien turvallisuuden tunnetta, vahvistanut kokemusta tuen saatavuudesta ja vähentänyt tunnetta siitä, että vastuuta kannetaan yksin.

Keskeiseksi osaksi toimintamallia ovat muodostuneet Ikäneuvolan terveydenhoitajien toteuttamat systemaattiset tukipuhelut sekä kahden vuoden välein toteutettavat lakisääteiset terveystarkastukset. Yhdessä ne muodostavat ennakoivan ja jatkuvan tuen mallin, jonka avulla omaishoitajien hyvinvointia voidaan seurata pitkäjänteisesti ja yhdenvertaisesti koko hyvinvointialueella. Omaishoitajilla on käytössään selkeä yhteyspiste, jonka kautta neuvontaa, palveluohjausta ja tukea on saatavilla matalalla kynnyksellä.

Tukipuhelut ovat osoittautuneet vaikuttavaksi ja asiakaslähtöiseksi tavaksi tavoittaa omaishoitajia asuinpaikasta riippumatta. Ensimmäisen toimintavuoden aikana palvelu tavoitti 194 omaishoitajaa ja tukipuheluita toteutettiin yli 1 000. Kaikki asiakkaat halusivat jatkaa palvelussa ensimmäisen yhteydenoton jälkeen. Palautteissa omaishoitajat ovat nostaneet esiin erityisesti kokemuksen siitä, että heidän tilanteestaan välitetään ja että ammattilaisen säännöllinen yhteydenotto tuo turvaa, luottamusta ja tukea arkeen.

Kehittämistyö on parantanut palvelujen saavutettavuutta ja yhdenvertaisuutta koko hyvinvointialueella. Samalla henkilöstön työote on muuttunut aiempaa ennakoivammaksi, suunnitelmallisemmaksi ja kokonaisvaltaisemmaksi. Uudet toimintamallit ovat vahvistaneet ammattilaisten osaamista erityisesti omaishoitoperheiden kokonaisvaltaisessa arvioinnissa, omaishoitajien hyvinvoinnin seurannassa sekä toimintakyvyn ja muistisairauksien varhaisessa tunnistamisessa.

Palvelujen vaikuttavuus on parantunut merkittävästi, sillä omaishoitajan kuormittuminen, toimintakyvyn heikkeneminen, muistioireet ja muut hyvinvointia uhkaavat tekijät tunnistetaan aiempaa aikaisemmin. Tämä mahdollistaa oikea-aikaisen tuen, ehkäisee tilanteiden kriisiytymistä ja vahvistaa omaishoidon jatkuvuutta. Samalla voidaan siirtää raskaampien palveluiden tarvetta myöhempään vaiheeseen ja tukea omaishoitoperheiden mahdollisuuksia selviytyä arjessa pidempään.

Tukipuheluiden rinnalle kehitteillä oleva omaishoidon lääkäripalvelumalli täydentää kokonaisuutta tuomalla lääkäripalvelut lähemmäksi omaishoitoperheitä. Muistikoordinaattorin ja lääkärin työparimalli mahdollistaa terveydellisten riskien, muistioireiden ja toimintakyvyn muutosten varhaisen tunnistamisen erityisesti niille omaishoidettaville, jotka eivät kuulu säännöllisten terveyspalvelujen piiriin. Tavoitteena on ehkäistä päivystyskäyntejä, vähentää akuuttien kriisitilanteiden syntymistä ja varmistaa, että asiakkaat saavat tarvitsemansa hoidon oikeaan aikaan.

Yhdessä tukipuhelut, terveystarkastukset ja omaishoidon lääkäripalveluiden kehittäminen muodostavat uudenlaisen omaishoidon tukimallin, jossa huomio kohdistuu sekä omaishoitajan hyvinvointiin että hoidettavan terveydentilaan. Toimintamalli siirtää palvelujärjestelmän painopistettä ongelmien ratkaisemisesta niiden ennakointiin ja ehkäisyyn. Se vahvistaa omaishoitoperheiden turvallisuutta, lisää palvelujen vaikuttavuutta ja tukee mahdollisuutta jatkaa omaishoitoa turvallisesti mahdollisimman pitkään.

Myös taloudellisesta näkökulmasta kehittämistyö tukee kestävää palvelurakennetta. Ennakoiva tuki, omaishoitajien jaksamisen vahvistaminen ja lääkäripalveluiden parempi kohdentaminen vähentävät päivystyskäyntien, kriisitilanteiden ja raskaampien palveluiden tarvetta. Kehitetty lääkärin ja muistikoordinaattorin työparimalli on arvioitu kustannusneutraaliksi tai pitkällä aikavälillä kustannuksia hillitseväksi ratkaisuksi.

Omaishoidon kehittäminen jatkuu edelleen. Tavoitteena on rakentaa pysyvä, ennakoiva ja yhdenvertainen toimintamalli, jossa omaishoitaja saa tukea oikeaan aikaan, ammattilaiset toimivat saumattomasti yhdessä ja omaishoito voi jatkua turvallisesti mahdollisimman pitkään. Kehittämistyön merkittävin tulos on uusi toimintakulttuuri, jossa omaishoitaja nähdään aktiivisena kumppanina ja hänen hyvinvointinsa yhtä tärkeänä kuin hoidettavan hyvinvointi. Näin vahvistetaan sekä omaishoitoperheiden arjen turvallisuutta että koko palvelujärjestelmän kestävyyttä tulevaisuudessa. OMAISHOIDON LÄÄKÄRIPALVELUT_toimintasuunnitelmaa.pdf
RRP Omaishoitajien tukipalvelu - Palvelun esittely.pdf

Toimialat

Toiminnot

Teemat