Ikäkuntoutuksesta muistikoordinaattoritoimintaan ja osaksi muistipotilaan hoitopolkua

Suomessa diagnosoidaan muistisairaus keskimäärin 23000 henkilöllä vuosittain ja diagnosoitu muistisairaus on yli 150000 henkilöllä. Itä-Suomi on ikääntyvä maakunta, jossa muistisairaudet lisääntyvät. Tällä hetkellä muistisairaita Siun soten HVA:lla noin 5500 hlö. Seuraavan 10 vuoden aikana muistisairauteen ennakoidaan sairastuvan 7 % enemmän. Nykyisellä palveluvalikoimalla ei ole mahdollista vastata tulevaisuuden tarpeisiin.

Muistisairaudet käypähoito-suosituksen mukaisesti potilaan ja hänen läheistensä ja yhteiskunnan etu on, että mahdollisimman hyvällä hoidolla ylläpidetään muistisairaiden toimintakykyä niin pitkään kuin mahdollista. Muistikoordinaattoritoiminta voi pidentää keskivaikeasti muistisairaan kotona asumisen aikaa ja vähentää hoidon kustannuksia. Hoitavan omaisen tukeminen voi viivästyttää ympärivuorokautisen hoidon alkua jopa puoli vuotta.

Siun sotessa toteutettiin Ikäkuntoutusta ryhmämuotoisena kuntoutuspalveluna. Palvelu ei ollut lakisääteistä, eikä kustannustehokasta. Ikäkuntoutuksella saavutettiin vain pieni joukko alueen ikäihmisiä. Geriatrisessa keskuksessa lähdettiin kehittämään ikäkuntoutuksen tilalle muistikoordinaattoripalvelua osaksi muistisairaan hoitoketjua. Tällä kehittämisellä ja uudella palvelulla vastataan nykyisiin ja tuleviin potilastarpeisiin.

Muistikoordinaattoritoiminnan keskeiset tavoitteet:

• muistisairautta sairastava potilas pystyy elämään omannäköistä arkeaan kotona mahdollisimman pitkään

• säännöllisen kotihoidon ja tehostetun palveluasumisen tarve siirtyy saadun tuen myötä myöhemmäksi

• tukea muistisairauteen sairastuvan arkea ja kotona selviytymistä sairauden eri vaiheissa

• antaa tukea ja tietoa omaisille sairauden eri vaiheissa

• olla tukena paikallisten palvelujen koordinoinnissa

• ongelmatilanteiden ennakointi, tunnistaminen, ratkaisujen koordinointi

• kehittää muistikuntoutusryhmiä Siun soten palveluvalikoimaan
"Vanhan rahan käyttö uudella tavalla"

Muistikoordinaattoripalvelun kehittäminen on aloitettu Ikäkuntoutusryhmien päättyessä syksyllä -25 (vko 41). Muistikoordinaattori-toiminta on rakennettu osana tavanomaista toimintaa, eikä siinä ole ollut ulkopuolista rahoitusta. Kehittäjäasiantuntija on organisaation oma työntekijä. Kehittäminen on toteutettu omana toiminta, eikä siitä ole kertynyt ylimääräisiä kustannuksia. Ikäkuntoutuksen lakkauttaminen poistaa kuljetus- ja ateriakustannukset. Lisäksi saamme säästöä tilavuokrista, sillä Ikäkuntoutus on vaatinut reilusti tilaa toiminnan toteuttamiseen.

Yhdeksän ikäkuntoutuksen ohjaajaa koulutustaustoiltaan geronomi AMK, sosionomi AMK, kuntoutuksen ohjaaja AMK ovat lähteneet kehittämään ja toteuttamaan muistikoordinaattoripalvelua yhdessä kehittämistiimin kanssa. Kehittämistiimiin kuuluu kehittämisasiantuntija, palveluesihenkilö, palveluvastaava, muistihoitajien tiimivastaava sekä viisi alueen muistihoitajaa. Muistikoordinaattori-toiminnan ohjausryhmä, joka koostuu ylimmästä johdosta ja geriatrisesta asiantuntemuksesta, on seurannut ja tukenut kehittämistyötä.

Tulevilla muistikoordinaattoreilla on ollut tehtävää varten jo vankka ohjauskokemus sekä osaaminen toimintakyvyn arvioinnista ja siihen liittyvistä parantavista menetelmistä. Heillä on kokemusta muistisairauteen sairastuneiden potilaiden kanssa työskentelystä ja aivoterveyden edistämisestä. Lisäksi heiltä löytyy laaja-alainen sote- ja järjestökentän tuntemus.

Tulevat muistikoordinaattorit ovat käyneet syksyn- 25 ja kevään -26 aikana yli 30 sisäistä ja ulkoista koulutusta, jotka ovat tukeneet uuteen tehtävänkuvaan siirtymisessä. Lisäksi he ovat tutustuneet käytännön työhön muistihoitajien vastaanotto- ja kotikäynneillä sekä geriatrien vastaanotoilla.

Kehittämisasiantuntijan johdolla on pidetty yhdeksän kehittämispäivää. Kehittäminen on edennyt jatkuvan parantamisen ja systemaattisen ongelmanratkaisun-mallin mukaisesti potilastarpeiden tutkimisesta vaikuttavien interventioiden toteuttamisen arvioon. Potilastarpeisiin vastaavat palvelut on purettu toimenpiteiksi, joilla on raja-arvot ja joita seurataan. Kehittämisessä on luotu muistikoordinaattori-toiminnan yhtenäinen palveluprosessi (Liite 1). Palveluprosessissa on avattu muistisairaan potilaan palveluun siirtymisvaihe, muistikoordinaattorin toimenpidevaiheet sisältöineen ja palvelun päättymisvaihe. Näistä kaikista on luotu kirjalliset työohjeet.

Muistikuntoutusryhmän pilotti on aloitettu läntisellä alueella syksyllä 2026 teemalla Aivotreenit. Muistikuntoutusryhmätoiminta on vuoden 2027 aikana alkamassa kaikilla alueilla.

Analyyseja palvelun arvioimiseksi käydään läpi säännöllisesti muistikoordinaattorien tiimeissä sekä johdon kanssa kehittämisen- ja seurannan kokouksissa. Asiakaspalautetta kerätään Roidun avulla kuukausittain palvelun edelleen parantamiseksi. Seurantaa asiakastarpeiden täyttämisen suhteen tehdään. Jatkuvan parantamisen menetelmällä pyritään siirtymään kohti vakioidusti toteutettua palvelua koko maakunnassa.
Muistikoordinaattoripalvelun kysyntää ja siihen varattua kapasiteettia seurataan palveluvastaavan toimesta tulevaisuutta ennakoiden. Palveluvastaava käy yhdessä läpi alueellisten tiimien kanssa kysynnän ja vapaiden aikojen suhdetta ja tarvittaessa tehdään ennakoivaa korjausta resurssien suhteen (Liite 2).



Pohjois-Karjalan hyvinvointialueelle kehittämisen tuloksena on luotu täysin uusi palvelu muistisairautta sairastavalle osaksi muistipotilaan hoitoketjua. 1.1.2026 työntekijät aloittivat virallisen toiminnan muistikoordinaattoreina.

Geriatrisen keskuksen muistipoliklinikalta muistihoitaja siirtää potilaan muistikoodinaattoreiden seurantaan yksilöllisen arvioinnin pohjalta. Muistikoordinaattori voi tulla perheen tueksi myös erilaissa huolta aiheuttavissa tilanteissa, suunniteltujen seurantakäyntien lisäksi. Muistisairas potilas ja hänen läheisensä saa maksutonta muistikoordinaattoripalvelua kotiin. Muistikoordinaattorit tarjoavat neuvontaa, tukea ja käytännön työkaluja kokonaisvaltaisen toimintakyvyn ylläpitämiseen ja parantamiseen. Hän toimii potilaan ja perheen yhteyshenkilönä, johon voi olla yhteydessä matalalla kynnyksellä, jolloin muistisairauteen liittyviin oireisiin voidaan puuttua jo ennakoivasti. Moniammatillinen tiivis yhteistyö on kehittynyt organisaation sisällä sekä 3. sektorin kanssa. Pohjois-Karjalan Hyvinvointialueella on kumppanuussopimus Pohjois-Karjalan Muisti ry:n kanssa. Yhteistyö Muistihoitajien kanssa on toiminut vuosien ajan menestyksekkäästi. Tänä syksynä myös muistikoordinaattorit liittyvät tähän joukkoon.
Ennen muistikoordinaattori toimintaa muistihoitajat tekivät myös hoito- ja palveluketjun mukaiset potilaan seurantakäynnit. Muistipotilaiden lisääntyessä seurantakäynnit viivästyivät. Muistikoordinaattoritoiminnan käynnistyttyä seurantajonoja on pystytty merkittävästi purkamaan ja muistihoitajien työaikaa on pystytty kohdentamaan ensikäynteihin ja diagnostiikkaan.

Toiminta tilastojen valossa 1.1.-31.8.2026:
Muistikoordinaattorien kotikäynnit 792 kpl, puhelinkäynnit 236 kpl
ROIDU: Asiakaskokemus NPS 88. Potilaista 80 % koki pärjäävänsä saamansa muistikoordinaattoripalvelun jälkeen paremmin tai paljon paremmin. Palvelun tuominen kotiin on monelle ollut helpotus. Kiitollisuus siitä, että heidät kohdataan ja heistä "pidetään huolta". Kokonaisvaltainen työote, omaisten huomiointi. Käynnit koetaan tärkeinä ja tukea antavina. Ammattilaiseen saa yhteyden matalalla kynnyksellä ja nopeasti.

Potilaiden suora palaute:
• "Kiitos kun autat, kellään muulla ei ole aiemmin ollut aikaa."
• "Tämä oli parasta mitä on tapahtunut pitkään aikaan!"
• "Tuntuu turvalliselta kun tietää kenelle voi soittaa."
• "Paras uudistus Siunsotelta, täydet pisteet!"
• "Kaikki oli aiemmin niin sekavaa, nyt tiedän mitä pitää tehdä."

Työntekijöiden näkökulmasta työ- ja toimintavat muttuivat täysin. Uuden ammatti-identiteetin luominen tapahtui lyhyessä ajassa. Kaikilla on ollut vahva halu ja usko luoda uutta, parempaa palvelua. Innostus uuden edessä - tästähän tulee hyvä! Tarpeellinen palvelu, tehdään tärkeää työtä.

Palvelu on ollut toiminnassa 8 kk, kehitystyö ja tulosten seuranta jatkuu edelleen !

Liite 1. Muistikoordinaattoritoiminnan palveluprosessi.pdf
Liite 2. Muistikoordinaattroien töiden seuranta ja ennakointi.pdf

Toimialat

Toiminnot

Teemat